※応募者多数の場合は抽選になります。当選の方には、事前に参加要項を発送します。
　（落選の場合は事前の連絡はありませんのでご了承ください。）

※当日、清掃のみの参加は可能です。受付にてお申し出ください。

＊は必須項目です。

代表者のお名前 ※必須

姓 　名 　(全角漢字)

フリガナ ※必須

セイ 　メイ

団体名

※団体でのご参加の場合のみご記入ください

郵便番号 ※必須
　(記入例：×××-××××)

 

住所 ※必須

電話番号 ※必須
　(記入例：×××-××××-××××)

※日中でも連絡が取れる番号（携帯電話など）でお願いします。

メールアドレス ※必須

年齢 ※必須

職業

参加人数 ※必須

大人（中学生以上） 人　小学生 人　小学生未満 人
合計 人　※代表者を含む

　

＜当日清掃会場（児島湾締切堤防）までの交通手段＞

自家用車 ※必須

台

　

＜「パンのお買い物体験」への参加を希望されますか？＞

参加希望 ※必須

はい　 いいえ

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あなたが好きなパン屋さん・
参加への意気込みをどうぞ！

　

　

お送りいただいた個人情報は、本件以外には使用致しません。
本件が終了後、個人情報は適切に処分致します。